1 - ORGANISME DEMANDEUR
Raison sociale
*
:
Représenté légalement par
*
:
(Nom, prénom et fonction)
Siège social
*
:
Voie
*
:
Suite :
Code Postal
*
:
Ville
*
:
L'adresse d'envoi de la convention est différente de celle ci-dessus
Adresse d'envoi
de la convention
*
:
Voie :
Suite :
Code Postal
*
:
Ville
*
:
2 - CONTACT
SUR PLACE
Nom, prénom et fonction
*
:
Adresse e-mail
*
:
Numéro de téléphone
*
:
Autre numéro :
(exemples : mobile, secrétariat...)
Numéro de fax :
3 - CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION
Nom de la manifestation
*
:
Nature de la manifestation
*
:
Ex : course cycliste, spectacle, salon...
Présence
des secouristes
*
:
le
de
--h--
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à
--h--
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21:15
21:30
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22:00
22:15
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23:00
23:15
23:30
23:45
(format date : jj-mm-aaaa)
soit
h
Note :
ces horaires constituent les horaires d'arrivée et de départ des secouristes, il vous est conseillé de prévoir une marge par rapport au début et à la fin de votre manifestation.
Lieu exact
de la manifestation
*
:
Voie :
Suite :
Code Postal :
Ville :
Effectif déclaré du
public
*
:
Tranche d'âge du
public
:
Effectif des
acteurs
de la manifestation :
Tranche d'âge des
acteurs
de la manifestation :
Activité du rassemblement
*
:
Public assis : spectacle, cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, rendez-vous sportif...
Public debout : cérémonie cultuelle, réunion publique, restauration, exposition, foire, salon, comice agricole
Public debout : spectacle avec public statique, fête foraine, rendez-vous sportif avec protection du public par rapport à l’événement
Public debout : spectacle avec public dynamique, danse, feria, fête votive, carnaval, spectacle de rue, grande parade, rendez-vous sportif sans protection du public par rapport à l’événement
Evénement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente du public : hébergement sur site ou à proximité
Caractéristiques de l’environnement ou de l’accessibilité du site
*
:
Structures permanentes (bâtiment, salle « en dur »), voies publiques, rues,... avec accès dégagés, conditions d’accès aisées
Structures non permanentes (gradins, tribunes, chapiteaux,...), espaces naturels de moins de 2 hectares, distance de brancardage entre 150 et 300 mètres, terrain en pente sur plus de 100 mètres
Espaces naturels entre 2 et 5 hectares, distance de brancardage entre 300 et 600 mètres, terrain en pente sur plus de 150 mètres ou autres conditions d'accès difficiles
Espaces naturels de plus de 5 hectares, distance de brancardage de plus de 600 mètres, terrain en pente sur plus de 300 mètres ou autres conditions d'accès difficiles (talus, escaliers, voies d’accès non carrossables,...), progression des secours rendue difficile par la présence du public
4 - INFIRMERIE - STRUCTURE SUR PLACE
Y-a-t'il, sur place :
Une tente
Une salle
contenant :
Un point d'eau
De l'électricité
Un téléphone
Dans tous les cas, ce lieu devra contenir une table, des chaises et être assez grand pour installer un ou deux brancards. Si la manifestation a lieu en pleine nature, merci de nous le préciser afin que nous prenions nos dispositions.
5 - AUTRES SECOURS PRESENTS SUR PLACE
Médecin
Kinésithérapeute
Infirmier
Ambulancier privé
Autre(s) :
6 - REMARQUES DIVERSES
Si les horaires l'imposent, prendrez vous en charge les repas des secouristes
*
?
Le midi
Le soir
Pas nécessaire
(Ne cochez aucune case si vous ne prenez pas les repas en charge)
Moyens spéciaux :
Nécessité d'un médecin
Nécessité d'un(e) infirmier(ère)
Nécessité d'une équipe VTT
Nécessité d'une ambulance pour l'intérieur du dispositif (ex : poste de secours fixe, véhicule suiveur)
Nécessité d'une ambulance pour l'évacuation des victimes vers un centre hospitalier
Nécessité d'une surveillance aquatique
Avez vous des suggestions ou des exigences particulières concernant l'organisation des secours (poste fixe, ambulance suiveuse, poste nautique etc.) ?
Par exemple nécessité d'un poste nautique, d'un poste mobile, risque particulier...
7 - JOINDRE UN OU PLUSIEURS DOCUMENT(S)
Document n°1 :
Document n°2 :
Document n°3 :
Document n°4 :
Document n°5 :
Si vous avez des obligations réglementaires concernant notre présence, merci de nous fournir votre cahier des charges ou une copie du règlement de votre fédération parlant explicitement de l'organisation des secours sur votre manifestation.
Note :
préférer des documents au format pdf ou jpg. Les extensions word et excel sont aussi acceptées bien que déconseillées. L'envoi du formulaire peut prendre du temps en fonction de la taille des fichiers transmis (5 Mo max/fichier).
8 - VALIDATION
Je confirme que les informations fournies ci-dessous sont exactes et j'accepte les
Conditions Générales de Vente
*
L'envoi du formulaire peut prendre du temps, surtout si des documents ont été transmis. Il est inutile d'appuyer plusieurs fois sur le bouton de validation...